Foto Berkas Lampiran (.jpg/.jpeg/.png)*

Nama Lengkap*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin* Laki-Laki Perempuan

NIP
Diisi NIP Kepegawaian pemilik akun

NIK*
Diisi NIK pemilik akun (Tidak bisa diganti jika sudah terdaftar, pastikan NIK sudah benar)

No KK*

Alamat Sesuai KTP*

Alamat Domisili*

Nomor Hp*

Input Data Instansi/PEMDES

---

Nomor Hp Instansi/PEMDES *

Input Data User Login

---

Dengan mendaftar Anda menyetujui Kebijakan Privasi Aplikasi Sindolalak Purworejo

Untuk pengguna yang baru daftar, data akun akan diverifikasi dahulu untuk bisa login. Pastikan email valid dan mohon cek secara berkala email pemberitahuan status akun di folder utama, spam, atau promosi.